پرش به محتوا
فرم ثبت نام بیمه
در صورتی که قبلا فرم را تکمیل نکرده‌اید، اقدام به ثبت‌نام فرمایید.
کد ملی:
بررسی
فرم بیمه
اطلاعات فرد اول را وارد کنید
نام
*
نام خانوادگی
*
محل صدور
*
شماره شناسنامه
*
اعداد انگلیسی وارد نمایید
سال تولد
*
فقط عدد وارد نمایید
ماه تولد
*
فقط عدد وارد نمایید
روز تولد
*
فقط عدد وارد نمایید
کد ملی
*
فقط عدد وارد نمایید
موبایل
*
جنسیت
زن
مرد
نام پدر
*
نسبت
*
سرپرست
پدر
مادر
همسر
پسر
دختر
نوع بیمه شده
*
اصلی
فرعی
تاریخ شروع پوشش
این فیلد قابل تغییر نمی‌باشد.
تاریخ پایان پوشش
این فیلد قابل تغییر نمی‌باشد.
وضعیت تکفل
تحت تکفل
غیر تحت تکفل
کد ملی سرپرست
*
شماره شبا
*
انتخاب طرح
*
عادی
نقرهای
طلایی
plus1
افزودن فرد جدید
minus1
پاک کردن فرم جدید
ارسال
شروع مجدد
If you are human, leave this field blank.
✅ فرم با موفقیت ارسال شد.
